自2025年4月启动医保基金监管专项整治工作以来,拉萨市采取一系列强有力的措施,对违规使用医保基金及欺诈骗保行为保持“零容忍”高压态势,并同步深化内部治理。截至9月中旬,全市累计追回、拒付及罚款金额达3042.92万元,专项整治取得阶段性显著成效。
整治工作采用“自查自纠+专项检查+警示曝光+联动处置+机制完善”的模式,精准聚焦医保部门内控管理、定点医药机构诊疗行为及协议执行等关键环节。累计排查出内部控制、违规诊疗、涉嫌欺诈骗保等10大类共160个问题,并实行台账式“销号管理”。目前已完成整改156个,整改率高达97.5%。
在执法惩处方面,除追回巨额资金外,拉萨市还对72家定点医药机构采取了中止或解除医保服务协议的严厉措施。跨部门协同监管效能凸显,18家医药机构及1名医师的问题线索反馈至卫健部门,290家涉及问题线索反馈市场监管部门。对3家涉嫌欺诈骗保的机构移送公安机关侦查,其中2起案件已有检察机关介入。同时,高度重视社会监督力量,受理的17起投诉举报已办结16起,并公开聘任了25名医保基金社会监督员,构筑起政府监管、行业自律与社会监督相结合的共治网络。
整治工作将现代技术手段融入日常监管,依托“医保信盾”平台实现稽核执法全过程可追溯,利用“三医联动平台”进行药品价格监测,已责成6家价格虚高的零售药店整改,切实降低群众用药负担。
此次专项整治不仅挽回了巨额经济损失,更有力震慑了违法违规行为,促进了医保基金的规范、安全、高效运行,为守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”提供了坚实保障。